自20世纪 80年代末期腹腔镜应用于临床以后，微创外科便很快应运而生，微创一词无论在医院还是在社会上已广为盛行，微创手术更是被很多医生和患者所追求。然而，究竟何谓微创，其标准的概念与定义实际上在从事外科的专业人士中却尚无统

一

的说法.，甚至为了微创而对患者产生更大损伤的现象时有发生。为什么会出现这种情况呢?是微创出了问题，还是医生出了问题呢?其实，哪方面都没出问题。而问题在于人们对微创的认识和把握。因此，对由于腹腔镜问世而兴起的微创外科二十几年来如火如荼地发展到今天，我们非常有必要冷静下来，从医生、医院、患者及社会等不同角度出发，认真地对其进行再认识。

1外科与微创

一

般来讲，外科是指以手术或手法为主要治疗手段的学科。如中国古代以刮骨疗毒去除病疡，西医手术切除病灶或病变组织与器官，等等。然而，外科手术在治疗疾病的同时，必然也会给患者造成相应的创伤，也即外科治疗的双重性。这种伴随创伤的大小除了主要与患者原发疾病的部位和程度有关之外，同时与施行手术者的操作水平及其所在医疗单位的实际条件密切相关。例如在传统的医疗过程中，为了要去除腹腔内的病变，切开腹腔是天经地义的，也是无可非议的。但是，针对同样一个病变，尽管诊治原则是统一的，但在不同的医院或同一个医院的不同医生，所选择切口的部位与大小、或采取手术的方式可能不尽相同。即使这些选择所差无几或完全相近，但术中过程和手术时间长短也不可能达到完全一致，由此给病人带来的损伤以及术后恢复

效果则会有所差异。较大的切口、过多的操作和较长的手术时间必然会带来相对较大的损伤。因此，在长期的外科实践中，医生们逐渐意识到在注重治疗效果的同时还应尽可能减少手术给患者带来的损伤，并且有越来越多的医生从不同的方面尝试着术中组织保护、减少损伤的努力，如切口保护、减少组织的牵拉与挤压、减少对器官的过多翻动、减少出血、熟练操作、缩短手术时间，乃至于后来的小切口手术、皮内缝合，等等。这些技术的改善与提高，使众多患者在接受外科治疗和确保效果的前提下损伤得以减少。这些能够以更小的损伤和更快的恢复速度达到治疗目的的措施或技术便逐渐被人们称之为微创。因此，我们说外科手术在治疗疾病的同时也会给病人造成一定程度的损伤，而微创则是在长期的外科实践中逐渐形成的减轻或减少相关损伤的理念和一系列措施与方法。随着科学技术的发展与人类文明的进步，外科与微创在不断地共同发展着。即外科需要微创，外科应该微创，外科也能够微创，但不能单纯为了微创而微创，更不要让外科或患者 

“被微创 ”。

2微创与外科

微创的理念与方法使传统外科手术的创伤得以降低，病人恢复加快，也使外科治疗得以升华。然而，无论从形式上还是程度上微创都是相对的，并且在效果上同样也具有两重性。譬如，在临床实践中具体到某一个实际病例，是否有一个明确的标准来衡量微创，或者说究竟达到何种程度才算是微创，或者说在什么情况下可以选择微创呢?对此，作为肩负着 “健康所系，性命相托 ”之重任的外科医生来

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866·中国微创外科杂志2011年1O月第1

卷第lO期 ChinJMinInvSurg，October2011，Vo1．11．No．10

说，一定要尽职尽责地对待每一个患者，客观实际地选择手术方式和微创手段。例如在开腹手术过程中注意切口保护、轻柔操作，可有利于切口愈合，减少感染；术中减少对肠管的粗暴翻动与捻挫可减少术后肠粘连与肠梗阻的发生率。这些虽然同样属于微创内容，但除了术者，其他人包括直接受益的患者本人都是既看不到也很难认识和体会到的。然而，如果采用的是腹壁小切口手术，表面似乎很容易被认为是微创，但实际上也许由于切口过小，或因病人肥胖、麻醉不理想、解剖变异或病变严重、显露不佳、操作困难等，轻者需要强行过度牵拉而造成腹壁软组织的损伤更重，术后疼痛剧烈以及增加切口感染机会，严重者可造成腹腔内大出血或内脏副损伤等诸多并发症，不但没有达到微创的目的与效果，反而会给患者带来更大的创伤与痛苦，乃至于留下不可弥补的后遗症甚至危及生命。另一方面，微创在程度上永远是相对和无止境的。例如，1987年法国医生 

Mouret成功地应用电视腹腔镜完成世界上第一例胆囊切除术之后，人们便认为这对已有百余年历史的传统开腹胆囊切除术而言则是无可比拟的最佳微创，达到了外科治疗的极点。然而，就这样一种被人们认为是微创“金标准”的术式在问世不久，便在某些操作上又很快连续被改进。最初的“四孔法 ”迅速被“三孔法”取代，继之 “两孑L法 ”，再后来“单孔法”。近几年人们又在探讨经自然腔道的体表 “无孔”手术，即 NOTES”(auari

etasunl

“ntrlofcrnlmiaendoscopicsurgery)。然而无论是几孔法的手术，在绝大多数患者尽享微创之悦的同时，也有个别患者遭受了如果使用常规开腹或许不会发生的严重并发症的不幸，甚至付出生命的代价[41。由此可见，微创永远是一个相对的概念，是在一定条件下对创伤程度的考量，是一种在有机生命体上的表现形式，而不能像对非生命物体那样用度量衡来测定。与此同时，微创也同样具有双重性，它应该是外科医生日常工作中时刻想到和一种有条件的美好追求，而不能作为时尚而盲目无原则地硬性强求，任何时候都不能忘记外科的第一目标是为了去除疾病，前提是保证安全和效果，而微创应该是其最后考虑的要素。即微创应贯穿于外科的始终，合理的微创能够有效地改善和提高外科治疗效果，不恰当地选择微创则会事与愿违，微创是外科永无止境的追求。

3微创外科

微创外科是 20世纪末期伴随着腹腔镜胆囊切除术的问世应运而生的，并很快得以盛行。当时，似乎腹腔镜手术成了微创的代名词，开展腹腔镜手术的科室便自然地被冠以微创外科。毋庸置疑，利用现代化的腹腔镜手术确实能够使传统的手术创伤无

论在局部还是全身都有明显的减轻，同时又有加快恢复，兼顾美容等效果。也正是由于这些突出的优点，除了在腹部外科之外，胸外科、骨关节外科、神经外科、泌尿外科、妇产科等都相继开始探讨利用腔镜手术并迅速得以广泛开展。尽管如此，就简单地把腹腔镜或其他腔镜手术视为微创外科则是非常不确切和不全面的。因为腹腔镜手术并不能代表微创的全部，他只不过是减少手术损伤的一种微创方法或技术而已。微创外科应该是微创观念指导下的外科，微创的观念应该贯穿于外科诊疗过程的每一个环节。在外科实践中，微创的意识要远远胜于某一种具体微创技术的应用。就像无菌术和无菌观念从来就是外科的一个重要组成部分一样，贯穿于所有外科活动的始终。我们知道，无菌术是针对外科操作过程中各种可能的感染来源所采取的一系列预防措施，包括抗菌法、灭菌法和一定的操作规则和管理制度等等，它对减少和避免外科感染起到至关重要的作用，但并不能单纯把某一个外科称之为无菌外科，而是所有外科的所有环节都要注重无菌观念和无菌术。所以，微创也是如此，它是所有外科医生都必须具备的一种观念和应该掌握的相应技术。我们说微创确实属于一门科学，但并非是一个独立的学科或学科分支。首先从范围来说，它涉及到所有的外科或手术科室。而从含义、内容与效果来讲，除了腹腔镜之外，通过其他途径和手段同样可以达到和实现，诸如内镜技术、超声或影像介入技术、显微技术、机器人、基因治疗等多种现代微创技术。所以，我们说微创外科应该是在微创观念指导下，通过相应的技术与操作，以相对较小的创伤达到与常规外科诊治相同或更好的治疗效果。它不应该是只有

哪几个人从事的一个专业，而应该是从事外科或与其相关的人都应该重视和掌握的一种理念和一系列技能。即微创理念和技术促进外科向微创化发展，微创发展的目标不是为了成为一个专业学科，而是要成为一门真正的科学。